Компенсация платных медицинских услуг

Добрый день, Мария!

Отказываясь от лечения по ОМС и делая выбор в пользу платной медпомощи, при последующем возмещении вреда здоровью, потерпевшему необходимо руководствоваться следующими критериями:

• 1. Платное лечение должно отвечать клиническим рекомендациям, в тех случаях, когда иное повлекло либо могло повлечь для пациента здоровья неблагоприятные последствия. В частности, если вынужденное ожидание получения бесплатного лечения существенно ухудшит прогноз состояния здоровья гражданина или непропорционально увеличит время восстановления его здоровья, либо если гражданин испытывает физические страдания, которые могут быть прекращены или минимизированы только оказанием платной медицинской помощи;
• 2. Платный способ (метод) лечения более эффективен или больше подходит пациенту по его индивидуальным медицинским показаниям, чем предоставляемый бесплатно по ОМС;
• 3. Медучреждение, в которое в которе пациент имеет возможность обратиться в рамках программы ОМС, не может оказать ему соответствующую медицинскую помощь. Например, в связи с неприменением в нем необходимых способов (методов) лечения или обследования либо в связи с невозможностью сделать это в необходимые (исходя из состояния пациента) сроки ввиду отсутствия материалов, исчерпания квот или по иным причинам организационно-технического характера;
• 4. Клинические рекомендации врача предлагают иные платные методы и способы лечения (восстановления здоровья) отличные от предлагаемых и возможных по программам ОМС, в том числе в целях более качественного, эффективного и своевременного лечения.

Пациент вправе выбрать именно платную медицинскую услугу с учетом мнения лечащего врача, который, избирая тактику лечения применительно к случаю пациента, указывает, что конкретный способ является предпочтительным, поскольку, например, позволит избежать серьезного оперативного вмешательства в дальнейшем, минимизирует последствия травмы (заболевания), компенсирует утраченное качество жизни после повреждения здоровья.

Нужно помнить, что если потерпевший:

• - умышленно завышает объем подлежащего возмещению вреда, обращаясь к избыточным средствам лечения,
• - стремится к экономическому воздействию на причинителя вреда, интересы которого при этом могут не учитываться,

то во взыскании расходов, произведенных потерпевшим на платное лечение суд может отказать.

При этом, общие критерии разумности и обоснованности медицинских расходов, понесенных потерпевшим, не исчерпывающемся лишь доказыванием их необходимости для восстановления положения, существовавшего до нарушения права.

Если вред здоровью потерпевшего причинен при оказании ему платной медицинской услуги медорганизацией, то такая организация не вправе отказать в возмещении вреда только на том основании, что компенсирующее этот вред лечение можно получить в рамках программы ОМС, а не за счет собственных средств.

Данные выводы подтверждает Конституционный Суд РФ, который в своем Постановлении от 31 января 2025 года № 4-П, дал толкование  пункта 1 статьи 1085 ГК Российской Федерации, которая в сложившейся правоприменительной практике истолковывается судами, как исключающая возмещение потерпевшему расходов на лечение, в котором он нуждался вследствие причинения вреда его здоровью и которое ему показано на основании клинических рекомендаций - притом что у него формально имелась возможность получения бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС.

Такой подход фактически ограничивает самостоятельный выбор потерпевшим способа лечения.

Верховный Суд Российской Федерации обращал внимание судов на то, что, если потерпевший, нуждающийся в соответствующих видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов (подпункт "б" пункта 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина").

С учетом этого в ряде случаев допускается взыскание в пользу потерпевшего понесенных им расходов на лечение,когда медицинское учреждение, в которое гражданин имел возможность обратиться в рамках программы ОМС, не может оказать соответствующую медицинскую помощь

• - в связи с неприменением в нем необходимых способов (методов) лечения или обследования
• - либо в связи с невозможностью сделать это в необходимые (исходя из состояния пациента) сроки ввиду отсутствия материалов, исчерпания квот или по иным причинам организационно-технического характера,

притом что ожидание лечения могло бы в значительной степени осложнить процесс выздоровления пациента (определения Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 10 сентября 2009 года N 5-В09-106 и от 27 ноября 2018 года N 5-КГПР18-232, Пятого кассационного суда общей юрисдикции от 17 февраля 2021 года по делу N 88-1560/2021, Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 14 марта 2024 года по делу N 88-8594/2024 и др.).

В тех же случаях, когда потерпевшие предъявляют требования о взыскании расходов на лечение, понесенных в связи с обращением в медицинские организации и получением в них платных медицинских услуг (в виде проведения консультаций и обследований, выполнения операций и иных процедур), которые входят в перечень медицинских услуг, гарантированных государством, и которые могли быть оказаны тем же или другим медицинским учреждением без взимания платы, но позже или с использованием других способов (методов) лечения, также одобренных клиническими рекомендациями, суды обычно отказывают в удовлетворении этих требований и исключают названные расходы из суммы компенсации (определения Восьмого кассационного суда общей юрисдикции от 13 мая 2021 года по делу N 88-7125/2021, Девятого кассационного суда общей юрисдикции от 27 октября 2022 года по делу N 88-9103/2022, Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 16 марта 2023 года по делу N 88-4218/2023, а также судебные акты по делу заявителя).

Таким образом, несмотря на то что Пленум Верховного Суда Российской Федерации в упомянутом постановлении ориентирует суды на необходимость установления всех фактических обстоятельств, связанных с решением вопроса о возмещении расходов на лечение и иных дополнительных расходов потерпевшего, на практике, опираясь на буквальное толкование оспариваемого законоположения, суды нередко ограничиваются установлением наличия или отсутствия у потерпевшего права на получение тех видов и того объема услуг, которые предоставляются в рамках программы ОМС, и при наличии такого права, безотносительно к эффективности и срокам оказания медицинской помощи, отказывают в возмещении соответствующих расходов с причинителя вреда.

Такой подход фактически стимулирует потерпевшего пользоваться лишь теми из предусмотренных клиническими рекомендациями способами лечения, которые охватываются программой ОМС.

В противном случае, оплатив за счет собственных средств медицинские услуги, в том числе в целях более качественного, эффективного и своевременного лечения, предлагаемого в клинических рекомендациях, лицо, как правило, лишается возможности компенсации понесенных в связи с этим расходов за счет причинителя вреда.

Существенной характеристикой оказания медицинской помощи пациентам является ее вариативность, о чем свидетельствуют пункт 3 статьи 10 и статьи 19 - 22 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

При этом в рамках современной организационно-правовой модели здравоохранения выбор того или иного варианта лечения реализуется с учетом мнения пациента в рамках информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

В силу части 1 статьи 20 данного Федерального закона необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В системе действующего правового регулирования конкретные формы и способы удовлетворения медицинских нужд потерпевшего, связанных с повреждением его здоровья, устанавливаются специальным документом - клиническими рекомендациями (пункт 23 части 1 статьи 2, пункт 4 статьи 10, статья 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Они содержат основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Такие рекомендации разрабатываются по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Следование клиническим рекомендациям среди прочего призвано обеспечить соблюдение конституционно значимых стандартов доступности и качества медицинской помощи для граждан (статья 72, пункт "ж" части 1, Конституции Российской Федерации; пункт 4 статьи 10 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

С учетом этого в каждом конкретном случае пациенту в целях оказания наиболее эффективной медицинской помощи лечебным учреждением с учетом действующих клинических рекомендаций наряду с бесплатными (финансируемыми, в частности, за счет средств ОМС), как правило, могут быть предложены иные методы и способы лечения (восстановления здоровья), что отражает надлежащий баланс между свободой действий оказывающего медицинскую помощь врача и реальными возможностями органов публичной власти по бесплатному оказанию медицинской помощи (Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 4 февраля 2014 года N 373-О).

Такие способы и методы лечения предоставляются в качестве платных медицинских услуг и предполагают в том числе приобретение лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий (пластин, винтов, протезов, имплантатов), используемых в лечении, за счет пациента.

Пациент вправе выбрать именно платную медицинскую услугу с учетом мнения лечащего врача, который, избирая тактику лечения применительно к случаю пациента, указывает, что конкретный способ является предпочтительным, поскольку, например, позволит избежать серьезного оперативного вмешательства в дальнейшем, минимизирует последствия травмы (заболевания), компенсирует утраченное качество жизни после повреждения здоровья. Таким образом, выбор варианта лечения - платного или бесплатного - остается правом пациента.

При этом истец, требующий компенсации понесенных им затрат, опираясь на положения Конституции Российской Федерации и действующего законодательства, имеет разумные ожидания того, что причиненный ему вред - включая расходы на лечение, необходимое в соответствии с клиническими рекомендациями, - будет возмещен в полном объеме лицом, его причинившим. Разрешение же вопроса о возможности (необходимости) возмещения расходов, понесенных потерпевшим на получение медицинской помощи, осуществляется судом общей юрисдикции применительно к каждому случаю индивидуально (определения Конституционного Суда Российской Федерации от 17 ноября 2011 года N 1613-О-О и от 28 марта 2017 года N 614-О).

Вместе с тем пункт 1 статьи 1085 ГК Российской Федерации предполагает, что общие критерии разумности и обоснованности расходов, понесенных потерпевшим, применяются к случаям причинения вреда здоровью в весьма специфическом значении, не исчерпывающемся лишь доказыванием их необходимости для восстановления положения, существовавшего до нарушения права. К расходам на лечение, которые не подлежат возмещению, относятся в том числе расходы на те формы медицинской помощи, которые могли быть получены лицом в рамках программы ОМС, т.е. по смыслу статьи 41 (часть 1) Конституции Российской Федерации бесплатно.

Оспариваемое законоположение о праве на возмещение расходов на лечение в тех случаях, когда потерпевший не имеет права на бесплатное получение медицинской помощи, может рассматриваться как преследующее цель исключить возможность злоупотребления со стороны потерпевшего своим правом и получения неосновательного обогащения путем предъявления к причинителю вреда требований о возмещении расходов на лечение, которые он не понес (или понес необоснованно), поскольку уже получил, мог или может получить необходимое лечение в рамках программы ОМС.

Кроме того, эта норма направлена на защиту прав ответчика в тех случаях, когда потерпевший умышленно завышает объем подлежащего возмещению вреда, обращаясь к избыточным средствам лечения, а также стремится к экономическому воздействию на причинителя вреда, интересы которого при этом могут не учитываться даже при невиновном причинении вреда здоровью при оказании медицинской услуги (абзац первый статьи 1095 ГК Российской Федерации).

В то же время оспариваемое законоположение не может рассматриваться как направленное на необоснованные ограничения законных интересов потерпевшего в применении выходящих за пределы программы ОМС методов лечения. Получение медицинской помощи в рамках программы ОМС является типичным, наиболее востребованным, но не обязательным для пациента, а в отдельных случаях и вовсе невозможным. Это характерно для случаев, когда конкретный эффективный метод лечения не входит в программу ОМС, а также когда обращение за бесплатной медицинской помощью сопряжено с длительным ожиданием консультации врача, проведения обследования и прочими объективными сложностями. Стремление потерпевшего восстановить свое здоровье любыми доступными способами, в том числе не покрываемыми за счет средств ОМС, не может само по себе рассматриваться в качестве предосудительного.

При этом, когда причинителем вреда здоровью в результате некачественного оказания платной медицинской услуги выступает организация, оказывающая такие услуги на основании лицензии (медицинская организация), она с высокой степенью вероятности - учитывая в целом рисковый характер экономической деятельности - может предвидеть требования потерпевшего о возмещении расходов, понесенных для восстановления здоровья, в том числе на платной основе, в другой медицинской организации.

Если вред здоровью потерпевшего причинен при оказании ему платной медицинской услуги медицинской организацией, несущей, соответственно, профессиональный и предпринимательский риски, то отказ в возмещении вреда только на том основании, что компенсирующее этот вред лечение можно получить в рамках программы ОМС, а не за счет собственных средств, следует расценивать как нарушающий баланс интересов сторон соответствующих правоотношений.

Указанный вывод согласуется и с позицией Конституционного Суда Российской Федерации о том, что по смыслу положений Конституции Российской Федерации (ее статей 2, 7 и 41) здоровье человека представляет собой наиболее существенную ценность в сравнении с иными (прежде всего материальными) личными и общественными благами (Постановление от 25 декабря 2020 года N 49-П и др.).

Платное лечение не может рассматриваться во всех случаях в качестве неразумно затратного и (или) не отвечающего требованию необходимости, вместе с тем предполагая возложение на причинителя вреда обязанности возместить только необходимые и разумные расходы, затраченные на лечение потерпевшего, поскольку одним из принципов возмещения имущественного вреда является, по общему правилу, компенсаторный характер ответственности, что препятствует сверхкомпенсации нарушения права или законного интереса, за исключением случаев, предусмотренных в законе.

Специфика отношений по возмещению вреда здоровью предполагает индивидуализацию нуждаемости гражданина в том или ином лечении, которая может различаться в зависимости от особенностей организма потерпевшего: его возраста, состояния здоровья, наличия сопутствующих заболеваний, влияющих на выбор способа лечения, и т.д. Поэтому нуждаемость в том или ином виде лечения всегда должна определяться с учетом указанных особенностей, а размер расходов на лечение конкретного потерпевшего должен быть разумным и обоснованным, что может быть определено судом исходя из обычной стоимости этого лечения в конкретной местности и при прочих аналогичных обстоятельствах. С учетом изложенного оспариваемое законоположение предполагает возмещение лишь необходимых фактических расходов.

Таким образом, пункт 1 статьи 1085 ГК Российской Федерации не противоречит Конституции Российской Федерации, поскольку по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования не ограничивает права лица, получившего в результате оказания ему медицинской организацией платных медицинских услуг увечье или иное повреждение здоровья, на охрану здоровья и медицинскую помощь и не дает оснований для отказа в возмещении разумных и обоснованных расходов, понесенных на лечение таким лицом, которое могло получить лечение этого повреждения здоровья бесплатно в рамках программы ОМС, но избрало платное лечение, соответствующее клиническим рекомендациям, в случаях, когда иное повлекло (могло повлечь) для его здоровья неблагоприятные последствия (в частности, если вынужденное ожидание получения бесплатного лечения существенно ухудшит прогноз состояния здоровья гражданина или непропорционально увеличит время восстановления его здоровья, либо если гражданин испытывает физические страдания, которые могут быть прекращены или минимизированы только оказанием соответствующей медицинской помощи, либо если платный способ (метод) лечения более эффективен или больше подходит гражданину по индивидуальным медицинским показаниям, чем предоставляемый бесплатно).

Имею большой и успешный опыт решения аналогичных споров.

Обращайтесь к юристу по медицинским спорам, обязательно помогу.

Май 2025 г.