Страхование жизни и здоровья от несчастных случаев - Вопрос-ответ - Медицинские споры и фармацевтика

Андрей, добрый день!

Страховой случай по медицинской страховке

В силу пп. 2 п. 2 ст. 942 ГК РФ, при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).

Из приведенных правовых норм следует, что стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.

Заведомо ложная информация при страховом случае

В соответствии с пунктом 1 статьи 944 ГК РФ, при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные ему обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

К существенным обстоятельствам, о которых страхователь умолчал или сообщил заведомо ложные сведения, влияющим на действительность договора, относятся обстоятельства, о которых страхователь сообщил страховщику информацию, не соответствующую действительности.

Следовательно, обнаружив после заключения договора обстоятельства сообщения заведомо ложной информации, страховщик вправе требовать признания договора страхования недействительным (п. 3 ст. 944 ГК РФ).

Как страховщик сможет обнаружить, что страхователь сообщил ему заведомо ложную информацию?

Как правило, при заключении договора страхования страхователь собственноручно заполняет заявление/анкету, в котором на поставленные вопросы страховщика, влияющие на оценку степени риска, относительно наличия какого-то заболевания, например опорно-двигательного аппарата, отвечает отрицательно или положительно.

При этом, страхователь предупреждается, что сообщенные им сведения определяют существенные условия договора страхования, и что сообщение заведомо ложных или искаженных сведений, в соответствии со ст. 944 Гражданского кодекса Российской Федерации, может послужить основанием для признания договора страхования недействительным.

Если дело дойдет до суда (отказ страховщика в выплате страхового возмещения) и факты того, что при заключении договора страхователь скрыл имеющееся у него заболевание, вскроются, то в иске о выплате страхового возмещения страхователю будет отказано.

Что является страховым случаем?

Страховщик при наступлении страхового случая производит страховую выплату застрахованному или выгодоприобретателю в порядке, предусмотренным договором и правилами.

В договоре или правилах страхования страховщика должно быть указано, что страховым случаем должно признаваться проведение застрахованному в течение срока страхования хирургической операции в результате несчастного случая и/или болезни.

Список хирургических операций, на случай проведения которых проводится страхование, как правило, является приложением к договору/правилам страховщика и указывается отдельно, например в "Таблице размеров страховых выплат при хирургических операциях".

Например: см. правила страхования в Страховой компании ООО "______" на сайте компании в сети Интернет.

Сраховой случай: как доказать?

Желательно, что бы предполагаемый вид операции был включен в список операций, на случай проведения которых проводится страхование, и, следовательно, должна быть произведена страховая выплата.

Операция, являющаяся страховым событием, должна быть установлена и подтверждена только медицинскими документами.

Таким образом, сообщив страховщику информацию о болезнях при заключении договора, страхователь вправе рассчитывать на выплату страхового возмещения в том случае, если он не смог обойтись консервативным лечением, операционное вмешательство не было его личным выбором, а являлось необходимым по медицинским показаниям (не относительные, а именно абсолютные показания к операции) и эта операция указана в качестве страхового случая в договоре страхования.

Например, рекомендация медучреждения по проведению оперативного вмешательства при соответствующей травме, не является абсолютным показанием к операции и тем более экстренным случаем ее проведения (экстренной медицинской помощью).

И даже имеющееся заболевание, может являться страховым случаем, если попадает под его описание в договоре страхования.

Пример из практики (Апелляционное определение Московского городского суда от 18.03.2020 по делу N 33-11239/2020):

"Дав оценку собранным по делу доказательствам, суд обоснованно исходил из того, что договором страхования сторон предусмотрен страховой случай: "перелом в результате несчастного случая", факт наступления такого страхового случая с В. *** г. установлен материалами дела и подтверждается медицинскими документами ГКБ им. *** *** г.

Суд обсудил доводы ответчика о том, что В. был диагностирован патологический перелом (перелом, произошедший из-за того, что ранее существовавшая болезнь вызвала патологические изменения структур кости), который не покрывается договором страхования сторон, и обоснованно их отверг, указав, что они не подтверждены медицинскими документами, из которых бы однозначно усматривалось, что причиной травмы истца 12.03.2016 г. являлся бы патологический перелом.

Оснований для освобождения страховщика от страховой выплаты, предусмотренных ст. 963 ГК РФ, суд не усмотрел".

При отсутствии постоянного дохода, страховать нужно не потерю работоспособности ("потею дохода" на время лечения), а жизнь и здоровье, в частности страховым случаем должно являться операционное вмешательство.

Также возможно застраховать медицинские и больничные расходы застрахованного на оплату врачебных услуг, в том числе на амбулаторное лечение, расходы по пребыванию застрахованного в стационаре. Т.е. выехав за рубеж и проведя там операцию по медицинским показаниям, доказать и взыскать в российском суде выплату будет проще.

Страховой юрист при анализе медицинского договора страхования

Очень многое зависит от условий договора страхования от того, какими словами, медицинскими терминами изложенны существенные моменты договора:

что является страховым риском/случаем
что не является страховым риском/случаем (исключения)
территория действия договора

и прочее.

При заключении договора страхования жизни и здоровья Вам будет нужно не только понять, но и знать и предугадать, что кроется за тем или иным медицинским термином, и если что-то с Вами произойдет, то покроет ли этот случай страховка. Будет ли являться этот конкретный случай страховым случаем или нет.

Вот несколько примеров из практики, которые показывают, как важно правильно читать и понимать термины и условия договора:

Апелляционное определение Московского городского суда от 24.03.2021 по делу N 33-11861/2021:

"В соответствии с п. 11.1.6 Условий страхования не является страховым случаем и не подлежит оплате страховщиком услуги на проведение не носящих экстренного характера пластических и восстановительных операций для устранения последствий несчастного случая (кроме экстренных и срочных вмешательств по восстановлению целостности костей и капсульно-связочного аппарата суставов, если срочность данного вмешательства подтверждена медицинским отчетом), и всякого рода протезирование, включая глазное, зубное, ортопедическое протезирование, слухопротезирование, трансплантацию органов и тканей, а также стоимость протезов, эндопротезов, имплантов (в том числе, наборов ангиографии, ангиопластики и стентирования при операциях на сердце и сосудах сердца, электрокардиостимуляторов и др.) и прочих медицинских изделий, (кроме спиц, пластин, штифтов и пр., используемых при экстренных и срочных вмешательствах после травм опорно-связочного аппарата, исключая искусственные суставы), медицинского оборудования, очковой оптики, слуховых аппаратов и медицинских изделий, предназначенных для ухода за больными (за исключением расходов на приобретение лонгет, протезов, костылей и других ортопедических приспособлений при травмах (если показаны по медицинскому отчету) и/или прокат кресла-каталки) при любых заболеваниях.

Проанализировав собранные по делу доказательства, руководствуясь приведенными выше нормами права, суд пришел к правильному выводу, что в объем ответственности страховщика входило покрытие расходов, именно, при экстренной госпитализации пациента, включая осмотры, консультации, оперативное пособие.

Однако, как следует из установленных обстоятельств дела, истцу дата при обращении в связи с полученной травмой была оказана медицинская помощь в виде иммобилизации левой конечности повязкой ДЕЗОЛ на 4 недели, с назначением соответствующих медикаментов, какая-либо экстренная госпитализация не предлагалась, а была дана лишь рекомендация по прохождению необходимого лечения по месту жительства, таким образом, что выполненная истцу операция в ГБУЗ Городская больница N 8 адрес МЗ КК не носила экстренного характера".

Апелляционное определение Московского городского суда от 16.06.2021 по делу N 33-23025/2021:

"В силу п. 8.4, 8.4.8 Условий комплексного страхования владельцев пакетов услуг "---" и "-------" не являются страховыми случаями и не оплачиваются страховщиком услуги, связанные с ухудшением состояния здоровья или смертью застрахованного лица в связи с нормальным или патологическим протеканием беременности и родами; прерыванием беременности, за исключением проведенного по медицинским показаниям прерывания беременности в связи с наступлением несчастного несчастного случая или внематочной беременности.

Разрешая дело по существу, оценив в совокупности доказательства, собранные по делу, установленные в процессе его разбирательства фактические обстоятельства, суд первой инстанции, руководствуясь положениями ст. ст. 927, 940, 942, 943 ГК РФ, а также Условиями комплексного страхования владельцев пакетов услуг "-----" и "-----", пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований, исходя из того, что заявленное истцом событие не является страховым случаем, в связи с чем отсутствуют основания для взыскания в пользу истца оплаты услуг медицинской помощи, страхового возмещения и производных от них требований о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами, судебных расходов, компенсации морального вреда, штрафа.

Доводы апелляционной жалобы истца о наличии несчастного случая, в связи с которым ей было проведено прерывание беременности, что является страховым случаем, суд находит несостоятельными ввиду того, что ухудшение состояния здоровья истца было связано с патологическим прерыванием беременности (самопроизвольный выкидыш), что не является страховым случаем исходя из буквального толкования Условий комплексного страхования владельцев пакетов услуг "-----" и "------", доказательств иного материалы дела не содержат".

Обращайтесь к юристу, компетентному в медицине и страховании

Так, что если решите заключать договор страхования жизни и здоровья обязательно заранее обратиться к юристу, что бы получить консультацию и понять насколько Ваши ожидания от этого договора совпадают с его условиями.

Андрей, если что-то осталось непонятным, звоните и пишите, обязательно уточню.

Спасибо.

30.05.2022

Спасибо!

Спасибо сказали 79 человек